기계설비 성능점검 위탁신청서 기계설비법 (제 17조) 시행령 제 14조에 근거한 기계설비 성능점검을 실시하여야하며 기계설비유지관리기준유지, 점검 기록 작성, 보관, 보고 위반 각각 300만원 500만원의 벌금을 받을 수 있습니다.
기 관 명		관리자 성명
주 소
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위와 같이 기계설비 성능점검을 위탁 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 주식회사 상산프라임 귀중

점검대상 기계설비 현황표

준공년도		세대수 ∙ 건축면적				기타
구분	대상설비	수량	용량	구분	대상설비		수량		용량
열원 및 냉난비설비	냉동기(일반)			오·배수 통기 및 우수배수설비	오·배수배관
	냉동기(흡수식)
					통기배관
	흡수식 냉온수기
					우수배관
	공랭식 냉동기
				오수정화 및 물재이용설비	오수정화설비
	냉각탑
					물 재이용설비
	축열(빙축열,수축열)
	보일러
				자동제어설비	자동제어시스템
	열교환기
				배관설비	배관 및 부속기기
	팽창탱크
				덕트설비	덕트 및 부속기기
	펌프(냉 ·난방)
				보온설비	보온 및 부속기기
	항온항습기
				방음 ·방진 내진 설비	방음설비
	기수분리기
	패키지에어컨
					방진설비
공기조화 설비	공기조화기(일반)
					내진설비
	패키지,팬코일유닛
				공동주택 세대내 설비	보일러
환기설비	송풍기
					에어컨
	필터
급수급탕설비	급수펌프, 급탕탱크
					환기설비
	고 · 저수조
					위생기구
배수펌프	배수펌프
					배관
위생기구설비	위생기구설비

점검기간 : 202   년     월     일 부터    202   년     월     일까지

작 성 자 :                    (서 명)

작 성 방 법

1.해당 건축물등의 특성과  여건에 적합하도록 점검대상 기계설비 및 현황표를 추가할 수 있다.